做洗腎血管不用開刀 !？ EndoAVF 微創自體瘻管手術

為什麼洗腎需要一條「好血管」？

當腎臟功能嚴重衰竭（末期腎臟病）時，患者需定期接受血液透析（俗稱洗腎）。為了確保透析過程的安全與有效性，須建立一條血流量夠且能反覆穿刺的「生命線」，即動靜脈瘻管（AVF）。

傳統的 AVF 需透過外科手術，在手臂上進行皮膚切開以縫合動脈與靜脈。

現代的AVF 技術已發展出「 微創經皮動靜脈瘻管」 (微創血管腔內 EndoAVF，或稱 經皮 pAVF) 方式，這是一種微創替代方案，用打針的方式取代傳統的外科皮膚切開，減少了手術創傷。(目前台灣仍未使用)

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EndoAVF / pAVF 微創經皮動靜脈瘻管的原理（不用縫線的連接）

「微創經皮動靜脈瘻管」的巧妙之處在於，只需要用打針的方式，將細細的導管，像做心導管一樣進入血管內部，就可以完成動脈和靜脈的連接，完全不需要外科縫線。

這項技術的核心，是使用超音波搭配X光的精準導引下，直接在血管壁上製造一個永久性動脈及靜脈的相交通孔洞。

目前有兩種主要系統：

名稱	穿刺點	連接機制	放置位置
Ellipsys™	1	單一靜脈穿刺孔	利用導管釋放熱能(thermal)，瞬間熔接出吻合口。	在近端橈動脈與穿透靜脈之間建立。
WavelinQ™	2	通常需要兩個穿刺孔: 動脈及靜脈	利用射頻能量(RF)在血管壁上燒灼出連接通道。	在尺動脈/橈動脈與其伴隨靜脈之間建立。

兩種技術都遵循「盡可能遠端放置」的原則，優先在手腕或前臂遠端建立瘻管，目的是為了保留手臂上更多健康的血管，供未來備用。

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Ellipsys 系統 (摘自Medtronics youtube channel)

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WavelinQ 系統 (摘自BD youtube channel)

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EndoAVF / pAVF 帶來的實質好處及臨床數據支持

相比傳統手術，EndoAVF / pAVF 不僅傷口小、恢復快，還提供了一些臨床優勢：

• 降低併發症風險： 根據臨床研究，這種微創方式能降低傳統手術中可能發生的高輸出心臟衰竭、洗腎下針穿刺部位血管瘤和頭靜脈弓狹窄等風險。
  
• 長期表現穩定： Ellipsys 系統有報告指出其五年累積暢通率可達 82.0%，早期數據顯示， EndoAVF / pAVF 的效果可與傳統外科手術AVF相媲美。

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跨科別團隊合作 提高成功率

要確保 EndoAVF / pAVF 成功，並非單靠一位醫師，這項技術需要一個完整的專案和跨科別團隊的支持，包括：

• 術前精準評估： 建立瘻管前，醫師必須利用超音波進行全面詳細的血管繪圖（mapping），規劃出最最合適的通路藍圖。
• 麻醉與舒適度：可使用臂神經叢阻滯麻醉，讓患者在手術中更舒適，並幫助術後血管擴張。
• 醫師專業經驗： 執行醫師需經過特別的模擬訓練和臨床指導，具備完整的介入放射學技能。

微創手術只是成功的第一步。要讓瘻管真的能用於洗腎（稱為血管成熟 maturation），術後的照顧和追蹤也是關鍵：

• 結構化追蹤： 醫師會透過結構化的超音波追蹤，定期檢查瘻管的血流量、管徑和深度，以確保它符合洗腎的標準。
  
• 積極「調校」（輔助介入治療）： 許多微創瘻管術後都需要主動積極介入進行「調校」，例如進行PTA氣球擴張術來擴大動靜脈接合處，這是確保瘻管成功用於透析的方式。

「微創經皮動靜脈瘻管」EndoAVF / pAVF 為洗腎患者另外一種的洗腎血管通路的建立方式，它結合了微創技術的優勢和跨團隊的術後追蹤流程。

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資料來源：

1. Ellipsys™ Vascular Access System 產品手冊 (摘自Medtronics 產品網站)

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2. Endovascular Arteriovenous Fistula Creation: A Review （摘自Seminars in interventional radiology）

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3. A Society of Interventional Radiology Practice Guidance Document on Percutaneous Arteriovenous Fistulas for Dialysis Access (摘自Journal of interventional Radiology)

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Summary of JVIR Practice Guidance Statements

技術選擇	1. 選擇在尺動脈/橈動脈與其伴隨靜脈間建立瘻管。
術前準備	2. 術前使用超音波或血管造影進行全面血管繪圖。
專案管理	3. 建立流程圖，指導患者選擇、處置和後續護理。
團隊與技術	4. 執行醫師須具備成熟的經驗和介入放射學技能。
團隊與技術	5. 需要跨科團隊支持，包含血管通路個管師。
設施要求	6. 確保診所和手術室有超音波和Ｘ光透視設備。
術後護理	7. 建立結構化的追蹤計畫，包括超音波和後續輔助介入治療。
技術原則	8. pAVF 應盡可能遠端放置，以保留近端通路選項。
患者教育	9. pAVF成功率高（>95%），但不保證能成功用於透析。
患者教育	10. 許多 pAVF 需要一個或多個輔助介入治療才能成熟。
手術輔助	11. 可使用臂神經叢麻醉，提供鎮痛與血管擴張。
手術輔助	12. 考慮使用腋窩或鎖骨上臂神經叢麻醉。
手術輔助	13. 應了解臂神經叢阻滯的潛在併發症及處理能力。
醫師培訓	14. 培訓應包含血管解剖學、血管繪圖和手術技巧。
醫師培訓	15. 應將模擬訓練納入培訓課程中。
醫師培訓	16. 建議有經驗的醫師對新執行者進行指導。
程序確認	17. 鼓勵使用影像導引（尤其超音波）確認吻合口通暢。
併發症處理	18. 執行手術時，須注意預防形成假性動脈瘤形成。
併發症處理	19. 發生急性動脈竊血時，應考慮進行輔助性介入治療。
併發症處理	20. 瘻管出現顯著狹窄或閉塞時，應考慮進行介入性治療。
術後護理	21. 適當的使用抗凝劑/抗血小板治療，減少血栓風險。
術後追蹤	22. 進行結構化的臨床/超音波追蹤，並主動處理血管相關的問題。
術後追蹤	23. 首次穿刺透析前，建議使用超音波確認瘻管成熟度。

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