洗腎時，隔壁床的腎友說他的血管是「扣眼」打的，自己卻是每次換不同位置的「階梯式」。到底哪一種比較好？會不會比較痛？
先講一下結論：沒有一種方式適合所有人。兩份主要的國際指引看法大致是：美國 KDOQI 2019 建議自體瘻管以階梯式為優先，扣眼式只限於特定情況；歐洲血管外科學會 ESVS 2018 建議人工血管使用階梯式，並指出現有文獻不建議所有自體瘻管常規使用扣眼式，但可穿刺段很短的瘻管可以考慮。兩份指引也都提到，人工血管不適合扣眼式。這篇文章整理兩種穿刺方式的差異、優缺點，以及腎友日常可以留意的事項，文末附上資料來源。
先認識洗腎血管的穿刺方式
自體瘻管與人工血管每週都要穿刺多次。常見的穿刺方式有三種：
- 階梯式（繩梯式，Rope-ladder）：每次洗腎沿著血管可穿刺的範圍，輪流更換落針位置，並避開先前的穿刺點，像爬階梯一樣一格一格往下。
- 鈕扣式（扣眼式，Buttonhole）：固定在同一個位置、同一個角度與深度穿刺，反覆穿刺後，皮下會形成一條固定的穿刺通道，像一個「扣眼」。
- 區域式（Area puncture）：只集中在血管的某一小段、彼此非常靠近的位置反覆穿刺。ESVS 指出這會使穿刺處血管擴張成動脈瘤、相鄰處狹窄、皮膚變薄、止血時間變長，已不再建議使用；KDOQI 也建議避免，因此本文不展開比較。
階梯式與鈕扣式一表比較
| 項目 | 階梯式 | 鈕扣式（扣眼式） |
|---|---|---|
| 落針位置 | 每次沿著可穿刺範圍更換新位置，避開先前穿刺點 | 固定同一位置、同一角度與深度 |
| 穿刺通道 | 不需要事先建立 | 約需 6–10 次穿刺才形成皮下通道（期間使用銳針），形成後可改用鈍針；通道形成前，理想上由同一位護理人員穿刺 |
| 國際指引立場 | KDOQI 2019：自體瘻管的優先方式（有條件的建議，證據品質中等）。ESVS 2018：人工血管應使用階梯式 | KDOQI 2019：限於特定情況。ESVS 2018：不建議所有自體瘻管常規使用，可穿刺段很短時可考慮 |
| 人工血管 | 適用 | 避免使用（KDOQI：聚四氟乙烯 PTFE 人工血管；ESVS：不用於人工血管） |
| 感染風險 | 相對較低 | 較高：美國 NHSN 資料顯示血流感染風險約 2.6 倍；一項隨機試驗追蹤一年，金黃色葡萄球菌菌血症為 13%，階梯式組為 0% |
| 疼痛 | 因人而異 | 觀察性研究多認為較不痛；但隨機試驗並未發現疼痛有差異 |
| 瘻管存活與處置次數 | 三項比較兩者的隨機試驗（共 265 人）未見顯著差異 | 同左；但另一項以專用栓塞物（peg）建立通道的試驗，一年內瘻管失敗（0% 對 13%）與處置次數（19% 對 39%）較少，同時穿刺部位感染較多 |
| 血腫與動脈瘤 | 血管可能在較長的範圍內出現輕至中度擴張 | 血腫的結果不一致（有試驗較少、也有較多）；動脈瘤部分試驗較少 |
| 對穿刺人員的要求 | 多數透析人員熟悉 | 需要不同的技術，並嚴格消毒、徹底移除痂皮 |
階梯式的優點與限制
優點
- 自體瘻管的指引優先方式（KDOQI 2019）；人工血管也建議使用（ESVS 2018）。
- 與鈕扣式相比，通路相關感染風險相對較低。
- 不需要先建立穿刺通道，也不必依賴固定的穿刺人員，多數透析單位都熟悉。
限制
- 需要足夠長的可穿刺血管段，才有空間每次更換新的落針位置。
- 血管可能在較長的範圍內出現輕至中度擴張（ESVS）。
鈕扣式的優點與風險
可能的優點（研究結果不完全一致）
- 固定位置，穿刺較容易掌握。ESVS 整理的觀察性研究提到浸潤較少、血腫較少、動脈瘤較少、止血較快、疼痛較輕；但隨機試驗並沒有發現疼痛的差異（KDOQI、ESVS）。
- 一項用專用栓塞物（peg）建立通道的隨機試驗中，原有動脈瘤繼續擴大的比例較低（23% 對 67%）；新出現動脈瘤則沒有顯著差異（4% 對 17%）。
- 同一項 peg 試驗中，一年內瘻管失敗（0% 對 13%）與需要血管成形或取栓的處置（19% 對 39%）都比較少（引自 KDOQI 評閱）；但三項直接比較扣眼式與階梯式的隨機試驗（共 265 人），瘻管存活與處置次數沒有顯著差異。
- 可穿刺段很短的瘻管，階梯式空間有限時，ESVS 建議可以考慮扣眼式。
- 自我穿刺的腎友，觀察性研究提到扣眼式較容易操作（ESVS）。
主要風險與限制
- 感染風險較高，包括嚴重的血流感染，是備受關注的問題（見下一節）。KDOQI 認為，相較於感染風險，扣眼式在瘻管存活、處置次數與舒適度上的臨床好處證據不足，因此優先建議階梯式。
- 使用專用栓塞物（peg）建立通道時，穿刺部位感染的比例較高（3% 對 0%），是否使用需由有經驗的穿刺人員審慎決定（KDOQI）。
- 需要不同於階梯式的技術：每次都要在同一位置、同一角度與深度穿刺，並嚴格消毒、完整移除痂皮。
- 穿刺人員經驗與一致性很重要；通道形成後需使用鈍針，並依既有通道的方向與角度穿刺（ESVS）。
感染風險：研究怎麼說？
感染，是兩種方式之間爭議較多的地方。幾項代表性的資料如下：
- 美國國家醫療安全網（NHSN）資料（Lyman 等，2020）：分析美國門診血液透析中心 2013–2014 年的監測資料，並以 2014 年的資料比較。與階梯式相比，扣眼式的通路相關血流感染風險約為 2.6 倍（95% 信賴區間 2.4–2.8），局部穿刺處感染約為 1.5 倍（1.4–1.6）。這項研究針對在院透析的腎友。
- 隨機試驗（KDOQI 評閱）：其中一項試驗追蹤一年，金黃色葡萄球菌菌血症在扣眼式組為 13%，階梯式組為 0%。KDOQI 指出，這項傷害的證據品質比其他結果更強。
- 系統性回顧（Muir 等，2014）：合併分析顯示扣眼式的通路感染風險約為 3 倍（RR 3.18，95% 信賴區間 2.12–4.77）；若只看隨機試驗，差異未達統計顯著。
- ESVS 2018：多項研究顯示扣眼式感染風險增加，從皮膚感染到菌血症都有；可能的原因包括消毒不當、痂皮沒有完全移除。護理人員接受再教育、改善清潔與痂皮處理後，感染率有下降。
什麼情況下，醫療團隊可能會考慮鈕扣式？
以下根據 KDOQI 2019 列出的情況（表 11.1）與 ESVS 2018 的建議，僅供了解。是否適合，需由醫療團隊依血管條件、皮膚狀況，以及單位的感染控制能力一併評估：
- 瘻管只有很短或很小的一段可以穿刺（KDOQI；ESVS 建議此情況可考慮扣眼式）。
- 動脈瘤正在擴大或已經很大，希望避免它繼續擴張（KDOQI）。
- 階梯式穿刺行不通，且穿刺者（例如居家透析者）已建立良好的衛生習慣與穿刺技術（KDOQI）。KDOQI 專家小組也指出，對無法使用階梯式的居家透析腎友，扣眼式的感染風險與照護良好的導管相近，需要連同腎友的整體透析規劃，審慎權衡是否繼續使用瘻管加扣眼式，或改用導管。
即使是這些情況，KDOQI 也強調，建立扣眼時需要適當的訓練、再訓練與密切監測。人工血管（KDOQI 特別指 PTFE 材質）一般建議避免使用扣眼式。
腎友日常的注意事項
不論是階梯式或鈕扣式，以下幾點都值得留意：
- 洗腎前，依透析單位的指示清潔穿刺手臂，讓護理人員能在乾淨完整的皮膚上，用嚴格的無菌技術穿刺（ESVS 建議所有穿刺都要使用嚴格無菌技術）。
- 不要自行摳除痂皮。尤其是扣眼式，痂皮沒有完整移除是感染的可能原因之一，需依標準流程處理。
- 拔針後，請等針完全拔出才開始按壓，並依護理人員指導壓迫止血；按壓時應仍能感覺到瘻管內有血流（ESVS）。
- 敷料不要環繞整條手臂勒緊，避免妨礙血流（ESVS）；也不要自行使用夾子或綁緊止血，除非護理人員指導。
- 若發現穿刺困難，或拔針後止血時間比以前明顯變長，請告訴護理人員。這有可能是靜脈流出道狹窄的徵兆，需要進一步檢查（ESVS）。
- 每天觀察穿刺處。若出現紅、腫、熱、痛、滲液或膿，或有發燒、畏寒，請盡快告知透析單位或回診，不要等到下次洗腎。
- 保護瘻管手臂：依醫護指導，避免在該手臂量血壓、抽血、提重物或長時間壓迫。指引也建議，需要洗腎或預期洗腎的人要盡量保護血管，避免不必要的靜脈穿刺與靜脈留置針（KDOQI 6.10；ESVS 建議 13）；量血壓、提重物等屬一般衛教習慣，請以透析團隊的指導為準。
- 換透析單位，或遇到新的護理人員時，主動說明自己目前的穿刺方式。
- 想改變穿刺方式前，先與醫療團隊討論，不要自行決定。
常見問題 FAQ
Q：鈕扣式比較不痛嗎？
A：ESVS 整理的觀察性研究提到較不痛，但 KDOQI 和 ESVS 評閱的隨機試驗都沒有發現疼痛的差異，每個人感受也不同。如果穿刺時疼痛明顯，可以請護理人員協助調整。
Q：為什麼我的透析單位不用扣眼式？
A：KDOQI 建議自體瘻管優先使用階梯式，扣眼式限於特定情況；ESVS 也不建議所有瘻管常規使用。扣眼式還需要有經驗的穿刺人員與完整的感染控制流程，各單位會依自己的條件決定。
Q：為什麼扣眼式剛開始，常常固定由同一位護理人員穿刺？
A：ESVS 指出，通道約需 6–10 次穿刺才會形成，期間理想上由同一位護理人員穿刺，以降低通道長歪的風險；通道建立、改用鈍針之後，就不一定需要固定同一位。
Q：可以自己要求換成扣眼式嗎？
A：可以與醫療團隊討論，由醫師與護理團隊評估血管條件與風險後決定，不建議自行改變。
Q：我已經是扣眼式，需要馬上改回階梯式嗎？
A：不需要自行判斷。請保持穿刺處清潔、不自行摳痂，並留意有沒有感染徵兆；有疑問時與透析團隊討論。
Q：人工血管可以用扣眼式嗎？
A：KDOQI 建議避免用於 PTFE 材質的人工血管；ESVS 也指出扣眼式不用於人工血管，並建議人工血管使用階梯式。
穿刺方式沒有標準答案，重點是安全與一致
階梯式是指引優先建議、各單位普遍使用的方式；扣眼式在特定情況下可能有幫助，但需要更嚴格的感染控制。無論哪一種，穿刺處保持清潔、不自行摳痂、及早回報異常，都是腎友自己就能做到的事。如果對自己的穿刺方式有疑問，歡迎與透析團隊討論；想進一步了解血管狀況，也可以參考我們的「洗腎血液透析通路」完整衛教專區，或安排血管評估門診。
參考資料：Lok CE, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update（Guideline 6 statement 6.10；Guideline 11: Vascular Access Use，statements 11.2–11.5 及評閱證據）. Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1–S164. doi:10.1053/j.ajkd.2019.12.001；Schmidli J, et al. Editor’s Choice – Vascular Access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS)（recommendation 13；Section 6.3 Cannulation，recommendations 40–43）. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;55(6):757–818. doi:10.1016/j.ejvs.2018.02.001；Lyman M, et al. Risk of Vascular Access Infection Associated With Buttonhole Cannulation of Fistulas: Data From the National Healthcare Safety Network. Am J Kidney Dis. 2020;76(1):82–89. doi:10.1053/j.ajkd.2019.11.006；Muir CA, et al. Buttonhole Cannulation and Clinical Outcomes in a Home Hemodialysis Cohort and Systematic Review. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9(1):110–119. doi:10.2215/CJN.03930413
